內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關于

健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度的實施意見

各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，現(xiàn)提出如下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹習近平總書記對內(nèi)蒙古重要講話重要指示批示精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點工作

（一）科學確定醫(yī)療救助對象范圍。加強部門間信息共享，建立救助對象及時精準識別機制。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者，一般指具有當?shù)貞艏?，家庭人均年收入低于上年度當?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入，扣減經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付的個人負擔醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴实?.5倍，且家庭財產(chǎn)狀況符合相關規(guī)定的重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。旗縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

（二）確保困難群眾應保盡保。堅持完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度，確保基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。落實全民參保計劃和依法參保要求，堅持政府主導、部門配合、上下聯(lián)動、加強考核，不斷強化政府主體責任和行業(yè)主管部門工作責任。醫(yī)療保障部門要完善與教育、公安、民政、司法行政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、稅務、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全基本醫(yī)療保險參保長效機制。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，完善個人參保繳費服務機制，做好醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，確保及時參保、應保盡保。

（三）做好分類資助參保工作。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員全額資助，低保對象、返貧致貧人口定額資助，定額資助標準不低于當期居民醫(yī)保個人繳費標準的45%，具體資助政策由自治區(qū)根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集使用和困難群眾實際需求情況適時調(diào)整。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受參保資助，不得重復資助。

（四）健全多元醫(yī)療救助籌資機制。醫(yī)療救助基金通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等方式籌集，按照公開、公共、公正、?？顚Ｓ?、收支平衡的原則進行管理使用。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體的標準，全面做實做細醫(yī)療救助盟市級統(tǒng)籌。強化各級政府投入保障責任，自治區(qū)統(tǒng)籌醫(yī)療救助需求、地方財政負擔能力等因素，科學合理安排醫(yī)療救助補助資金，不足部分由盟市、旗縣（市、區(qū)）兜底。要拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。

（五）促進三重制度互補銜接。健全多層次醫(yī)療保障體系，強化三重制度綜合保障功能。嚴格執(zhí)行國家設立的醫(yī)療保障基本制度，嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)制定的基本政策，嚴格執(zhí)行國家、自治區(qū)確定的醫(yī)?；鹬Ц斗秶椭Ц稑藴?。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功能，鞏固住院待遇保障水平，完善門診保障政策措施。增強大病保險減負功能，統(tǒng)一起付標準，確保政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%；特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，合理確定救助水平和年度救助限額，按規(guī)定做好分類救助。按規(guī)定落實農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口醫(yī)療保障幫扶措施，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（六）明確救助費用保障范圍。堅持?；荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用?；踞t(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助。醫(yī)療救助基金支付范圍，原則上應符合國家和自治區(qū)有關基本醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外，各地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（七）合理確定醫(yī)療救助標準。根據(jù)救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，暫不具備條件的地區(qū)，其起付標準不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年全體居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按盟市上年全體居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按盟市上年全體居民人均可支配收入的25%左右確定。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。年度救助限額內(nèi)，對特困人員實施全額救助，對低保對象政策范圍內(nèi)費用按不低于70%的比例救助，對其他救助對象政策范圍內(nèi)費用救助比例不低于60%。各盟市要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設定當?shù)蒯t(yī)療救助比例和年度救助限額，防止泛福利化傾向。農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

（八）統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強住院、普通門診、門診慢特病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在自治區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，傾斜救助起付線可參照大病保險有關政策確定，具體救助條件和標準由各盟市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。

（九）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，符合條件的及時納入救助范圍。年度醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，個人累計負擔超過當?shù)厣夏贽r(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入的，納入因病致貧監(jiān)測；個人累計負擔超過當?shù)厣夏贽r(nóng)村牧區(qū)常住居民人均可支配收入50%的，納入因病返貧監(jiān)測。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口，做到及時預警。醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興、民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等相關部門要加強協(xié)同配合，做好風險研判和處置，加強對困難群眾的主動發(fā)現(xiàn)、動態(tài)監(jiān)測、核查比對和信息共享。

（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村牧區(qū)易返貧致貧人口、因病致貧重病患者救助申請渠道，簡化申請程序，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助。健全引導社會力量參與救助機制，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，各地區(qū)可根據(jù)救助對象實際情況，采取“一事一議”方式，精準開展分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。對納入醫(yī)療救助范圍的人員按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺作用，規(guī)范信息發(fā)布，加大公開力度，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的作用，支持商業(yè)健康保險發(fā)展，逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。

（十三）加快推進一體化經(jīng)辦管理服務。制定全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程和服務事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，加強與基本醫(yī)療保險服務融合，全面提升醫(yī)療救助結(jié)算管理水平。統(tǒng)一醫(yī)保協(xié)議管理，將醫(yī)療救助管理服務內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，完善協(xié)議履行績效考核辦法，明確醫(yī)療規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制等績效考核指標，加強日常監(jiān)督檢查，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，完善事前提醒、事中預警、事后監(jiān)管的一體化智能監(jiān)控體系。做好稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩⒏咝?、合理使用。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務便利性。

（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。優(yōu)化辦理程序，簡化申請、審核、救助金給付流程，對符合醫(yī)療救助對象范圍的納入“一站式”結(jié)算。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾社會救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策解讀和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務管理水平。加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容，提高服務質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費用結(jié)算。通過明確診療方案、控制目錄外費用等措施，引導醫(yī)療機構(gòu)提供合理、必要的醫(yī)療服務，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例，著力減輕救助對象醫(yī)療費用負擔，二級醫(yī)療機構(gòu)目錄外比例不超過5%，三級醫(yī)療機構(gòu)目錄外費用比例不超過10%。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在地救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

三、組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各盟市要落實主體責任，細化政策措施，于2022年11月底前出臺實施方案，2023年1月1日起啟動實施，確保政策落地、待遇落實、群眾得到實惠。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。各盟市政策實施情況及時報自治區(qū)醫(yī)保局，并于2024年底前開展實施評估工作，進一步完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。

（十七）加強部門協(xié)同。健全部門信息共享機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，加強社會救助的銜接，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助事業(yè)發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)療保險費征繳有關工作，與醫(yī)保部門緊密配合，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦和繳費業(yè)務流程，提供便捷高效服務。銀保監(jiān)部門要加強對保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，引導保險機構(gòu)向困難群眾支持傾斜，簡化理賠手續(xù)，開通綠色通道，確保困難群眾及時、便捷享受待遇。鄉(xiāng)村振興部門要加強防止返貧動態(tài)監(jiān)測工作，重點對脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶和突發(fā)嚴重困難戶等重點人群開展動態(tài)監(jiān)測和幫扶，及時共享信息。工會要發(fā)揮困難職工幫扶機制作用，做好罹患大病、符合條件困難職工的幫扶工作，積極支持職工醫(yī)療互助健康發(fā)展。公安、教育、殘聯(lián)等部門要配合醫(yī)療保障部門做好人員信息共享工作。

（十八）加強基金預算管理。落實醫(yī)療救助投入保障責任，科學編制醫(yī)療救助基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，壓實管理責任，確保醫(yī)療救助基金安全運行。全面實施預算績效管理，強化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運用，提高救助基金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。建立覆蓋自治區(qū)、盟市、旗縣（市、區(qū)）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、嘎查村 （社區(qū)）的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

（二十）加強政策宣傳。做好信息公開和新聞發(fā)布工作，準確發(fā)布權(quán)威信息，及時回應社會關切。積極開展多種形式的宣傳活動，全面提高政策知曉度。

2022年6月11日

（此件公開發(fā)布）